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GONARTHROSES
DOULEUR OU GÊNE
Nocturne
Absente  
Seulement aux mouvements ou dans certaines postures  
Même sans bouger  
Dérouillage matinal
Moins d'une minute  
Pendant 1 à 15 mn  
Plus de 15 mn  
Rester debout 1/2 heure augmente-t-il la douleur ?
Non  
Oui  
Douleur à la marche
Absente  
Après quelque distance  
Dès le début et de façon croissante  
Douleur ou gêne pour se relever d'un siège sans l'aide des bras
Non  
Oui  

PÉRIMÈTRE DE MARCHE MAXIMUM (en acceptant la douleur)
Limité mais supérieur à 1 km  
Environ 1 km (15 mn)  
500 à 900 m (7 à 15 mn)  
300 à 500 m  
100 à 300 m  
Moins de 100 m  
Avec une canne +1  
Avec deux cannes +2  

DIFFICULTÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE (¹)
Pouvez-vous monter un étage ? 0 à 2 
Pouvez-vous descendre un étage ? 0 à 2 
Pouvez-vous vous accroupir et rester à genoux ? 0 à 2 
Pouvez-vous marcher en terrain irrégulier ? 0 à 2 

RETENTISSEMENT SUR L'ACTIVITÉ SEXUELLE (¹) 0 à 2 

SCORE TOTAL

(¹) Pas de difficulté : 0 ; Possible, mais avec une petite difficulté : 0,5 ; Possible, mais difficilement : 1 ; Possible mais très difficilement : 1,5 ; Impossible : 2



NET CLINIQUE © Editions Scientifiques L & C, Paris, 1998